當(dāng)日，共有來自商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的9名代表參加了聽證會(huì)。有代表提出，在基金可承受的范圍內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)再下調(diào)一點(diǎn)，適當(dāng)再提高支付比例、增加藥品報(bào)銷種類。市社保局相關(guān)工作人員回應(yīng)，“東莞調(diào)整后的支付比例已經(jīng)高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，而藥品報(bào)銷要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省的藥品目錄范圍?！?br>
大病醫(yī)保將引入商業(yè)保險(xiǎn)
《意見稿》顯示，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)要求，結(jié)合東莞市實(shí)際情況，充分發(fā)揮東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)和主導(dǎo)作用，通過購(gòu)買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一些具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，作為對(duì)社保大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作的有益補(bǔ)充。
據(jù)市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)由市政府在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或符合國(guó)家資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中確定。大病保險(xiǎn)可通過招標(biāo)購(gòu)買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)的，招標(biāo)采購(gòu)按政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定實(shí)施。購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用不超過大病保險(xiǎn)資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險(xiǎn)資金中提取。
聽證會(huì)上，來自寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的丁森華就建議服務(wù)費(fèi)用合理設(shè)置在2%-3%，以后再根據(jù)相關(guān)效果及服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。另外，他還建議明確商業(yè)保險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)容，避免出現(xiàn)不合規(guī)的地方；同時(shí)，還要設(shè)置相關(guān)的考核方法，來制約保險(xiǎn)公司?！坝锌赡鼙ｋU(xiǎn)公司并沒有提供好的服務(wù)，那為何要交服務(wù)費(fèi)用給到他們？”
對(duì)此，市社保局工作人員回應(yīng)稱，將會(huì)按照相關(guān)規(guī)定來實(shí)施。
另外，會(huì)上不少代表還建議設(shè)立重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。東莞市社保局工作人員對(duì)此表示，將會(huì)認(rèn)真梳理聽證代表提出的意見、建議，并進(jìn)行考慮。
起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至3萬元
適當(dāng)下調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)也是本次重大調(diào)整之一。意見稿在充分考慮上一輪公開征求群眾意見的基礎(chǔ)上，將大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)下調(diào)，從原來的3.5萬元下調(diào)至3萬元。預(yù)計(jì)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)后，大病保險(xiǎn)待遇享受人數(shù)將增長(zhǎng)約20%，更多的參保人能夠達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。
大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付：超過起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付60%；超過10萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付70%。
“重大疾病基本都是癌癥、白血病等，即使報(bào)銷之后大部分病人還是無法支付，甚至走投無路?！眮碜詵|莞市桃源商住建造有限公司的代表曹光森就提出，起付標(biāo)準(zhǔn)是否能再下調(diào)一點(diǎn)？報(bào)銷比例能否再提高十個(gè)百分點(diǎn)？能否增加藥品報(bào)銷種類？對(duì)此，市社保局相關(guān)工作人員回應(yīng)，“下調(diào)起付標(biāo)準(zhǔn)提高支付比例需要考慮基金收支，要量力而出。東莞調(diào)整后的支付比例已經(jīng)高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，而藥品報(bào)銷要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省的藥品目錄范圍。”
據(jù)該工作人員介紹，此次降低起付標(biāo)準(zhǔn)主要就是擴(kuò)大參保受惠面。東莞市大病醫(yī)保從2019年10月起實(shí)施，至2019年12月，大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險(xiǎn)待遇的參保人實(shí)際報(bào)銷比例平均提高18個(gè)百分點(diǎn)。
支付限額據(jù)參保時(shí)間定
《意見稿》中指出，大病保險(xiǎn)資金年度累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費(fèi)用，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定。其中，參保時(shí)間滿2個(gè)月不足6個(gè)月的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬元；滿6個(gè)月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為15萬元；滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為20萬元。
滿3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為30萬元。大病保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額分別核算。
丁森華在會(huì)上表示，根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定支付限額不合理。他認(rèn)為，東莞是一個(gè)流動(dòng)人口較多的城市，應(yīng)該將兩種方法（連續(xù)參保時(shí)間和累計(jì)參保時(shí)間）相結(jié)合，才會(huì)更加合理。
東莞市社保局工作人員對(duì)此回應(yīng)稱，以連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定，一個(gè)是考慮醫(yī)?；鹗恰艾F(xiàn)收現(xiàn)付”，這也是鼓勵(lì)參保人按要求參保，避免突擊參保的行為。
